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2020護士資格考試考點解析:第一章第八節生命體征的評估

發布時間:2020年03月19日 11:40:29 來源:環球網校 點擊量:

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎護理知識和技能

第八節 生命體征的評估

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(一)體溫的評估

1.體溫的產生與生理調節

(1)體溫的產生

(2)體溫的生理調節:體溫調節中樞位于下丘腦。

(3)散熱方式

1)輻射:在安靜狀態下及低溫環境中,輻射是主要的散熱方式。

2)對流:散熱量與流動速度成正比。

3)蒸發:環境溫度≥皮膚溫度時,蒸發是主要的散熱方式。

4)傳導:如用冰袋、冰帽等。

2.正常體溫及生理性變化

(1)正常體溫:直腸溫度最接近人體深部的體溫。

正常值:

直腸溫度37.5℃(范圍在36.5~37.7℃),

口腔舌下溫度為37℃(范圍在36.3~37.2℃),

腋下溫度36.5℃(范圍在36.0~37.0℃)。

(2)生理性變化:

1)年齡因素:新生兒體溫易受環境溫度的影響。

兒童>成人>老年人。

2)性別因素:女性>男性。

月經前期和妊娠早期,輕度升高,排卵期較低。

3)晝夜因素:清晨2~6時體溫最低,下午1~6時體溫最高。

4)其他

3.異常體溫

Ⅰ.體溫過高

(1)發熱程度(口腔)

1)低熱:體溫37.3~38.0℃。

2)中等度熱:體溫38.1~39.0℃。

3)高熱:體溫39.1~41℃。

4)超高熱:體溫在41℃以上。

(2)發熱的過程:

發熱過程 特點 臨床表現 其他
體溫上升期 產熱>散熱 畏寒、無汗、皮膚蒼白,有時伴有寒戰 驟升:肺炎球菌性肺炎
漸升:傷寒
高熱持續期 產熱=散熱 顏面潮紅,皮膚灼熱,口唇干燥,呼吸深快,脈搏加快,尿量減少 此期可持續數小時、數天甚至數周
退熱期 產熱<散熱 大量出汗,皮膚溫度下降 驟退:大葉性肺炎
漸退:傷寒
此期體液喪失,年老體弱及患心血管病的病人,易出現虛脫或休克現象

(3)熱型:

1)稽留熱:體溫持續升高達39.0~40.0℃左右,持續數天或數周,24小時波動范圍不超過1℃。

常見于傷寒、肺炎球菌性肺炎等。

2)弛張熱:體溫在39.0℃以上,但波動幅度大,24小時內體溫差達1℃以上,最低體溫仍超過正常水平。

常見于敗血癥等。

3)間歇熱:高熱與正常體溫交替出現,發熱時體溫驟升達39℃以上,持續數小時或更長,然后很快下降至正常,經數小時、數天的間歇后,又再次發作。

常見于瘧疾等。

4)不規則熱:體溫在24小時內變化不規則,持續時間不定。

常見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。

(4)體溫過高病人的護理

1)測量體溫:高熱病人q4h,體溫恢復正常3天后,bid。

2)密切觀察

3)臥床休息

4)物理降溫:

體溫超過39.0℃,冰袋冷敷頭部;

體溫超過39.5℃時,乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。

藥物或物理降溫半小時后,測量體溫。

5)保暖:體溫上升期。

6)補充營養和水分:給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食,少量多餐。多飲水。

7)口腔護理

8)皮膚清潔:退熱期。

9)心理護理

10)健康教育

Ⅱ.體溫過低

(1)概念:體溫在35.0℃以下。

常見于早產兒及全身衰竭的危重病人。

(2)臨床表現:躁動、嗜睡,甚至昏迷,心跳呼吸減慢、血壓降低,輕度顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。

(3)護理:

1)保暖措施,提高室溫(22~24℃)。

2)觀察:病情及生命體征的變化,測量體溫q1h。

3)配合搶救。

(二)測量體溫的方法

體溫計種類 測量要點 測量時間
口表 水銀端斜放于舌下熱窩,病人緊閉口唇,用鼻呼吸; 3分鐘
肛表 病人側臥、俯臥或屈膝仰臥位,潤滑肛表水銀端,輕輕插入肛門3~4cm 3分鐘
腋表 擦干腋窩汗液,水銀端放于腋窩深處,使之緊貼皮膚,屈臂過胸夾緊體溫計 10分鐘

1.注意事項

(1)測量前、后,清點體溫計總數。

切忌把體溫計放入熱水中清洗或放在沸水中煮。

甩體溫計用腕部力量。

(2)選擇合適的測量方法:

1)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術及呼吸困難、不能合作者,不宜測口溫;

2)消瘦、腋下出汗較多及腋下有炎癥、創傷或手術者不宜測腋溫;

3)直腸或肛門手術、腹瀉,及心肌梗死者不宜測直腸溫度。

(3)進食、飲水,或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等,須隔30分鐘后測口溫;腋窩局部冷熱敷應隔30分鐘再測腋溫;灌腸、坐浴后須隔30分鐘測直腸溫度。

(4)測口溫時,當病人不慎咬破體溫計時,應立即清除玻璃碎屑;口服牛奶或蛋清以延緩汞的吸收;病情允許時服大量粗纖維食物。

(5)嬰幼兒、昏迷、危重病人及精神異常者測體溫時,應有專人看護。

(6)如發現體溫與病情不相符合,重新測量。

(三)水銀體溫計的清潔、消毒和檢查法

1.水銀體溫計的清潔、消毒

常用消毒液 方法 注意事項
70%乙醇、
1%過氧乙酸、
1%消毒靈等
①浸泡消毒容器內5分鐘后沖洗
②水銀柱甩至35℃以下
③于另一消毒液內浸泡30分鐘后沖洗、擦干備用
①口表、腋表、肛表分別消毒、清洗與存放
②消毒液和冷開水每日更換,盛放容器每周消毒一次

2.水銀體溫計的檢查方法

(1)所有水銀柱甩至35℃以下;

(2)同一時間放入40℃以下的溫水內;

(3)3分鐘后取出檢視,若讀數相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動下降的體溫計則取出,不再使用。

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分享到: 編輯:田田

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