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2020護士資格考試考點解析:第一章第十一節排泄護理

發布時間:2020年03月20日 15:29:56 來源:環球網校 點擊量:

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2020護士資格考試考點解析

第一章 基礎護理知識和技能

第十一節 排泄護理

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排尿的護理

(一)尿液的評估

1.正常尿液

(1)次數和尿量:成人白天排尿3~5次,夜間0~1次;每次尿量約200~400ml,每24小時排出尿量約1000~2000ml。

(2)顏色和透明度:淡黃色、澄清、透明,放置后可出現微量絮狀沉淀物。

(3)比重:1.015~1.025。

(4)酸堿度:PH4.5~7.5,平均值為6。

(5)氣味:新鮮尿液有特殊氣味;靜置一段時間后有氨臭味。

2.異常尿液的觀察

(1)尿量異常

分類 標準 常見于
多尿 24小時>2500ml 糖尿病、尿崩癥等
少尿 24小時<400ml/每小時<17ml 心臟、腎臟疾病和發熱、休克等
無尿或尿閉 24小時<100ml/12小時內無尿 嚴重的心臟、腎臟疾病和休克等

(2)顏色異常:紅色或棕色-肉眼血尿;黃褐色-膽紅素尿;乳白色-乳糜尿;醬油色或濃茶色-血紅蛋白尿;白色混濁-膿尿。

(3)透明度異常:尿中含有膿細胞、紅細胞、大量上皮細胞、黏液、管型等,新鮮尿液即可出現混濁。

(4)比重異常:固定在1.010左右-腎功能嚴重受損。

(5)氣味異常:新鮮尿液即有氨臭味-泌尿道感染;尿液呈爛蘋果氣味-糖尿病酮癥酸中毒。

(6)膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛,常見于膀胱及尿道感染。

(二)影響排尿的因素

1.年齡和性別

2.飲食與氣候

3.排尿習慣

4.治療因素

5.疾病因素

6.心理因素

(三)排尿異常的護理

1.尿潴留

(1)臨床表現:膀胱高度膨脹至臍部,膀胱容積可增至3000~4000ml。病人主訴下腹部脹痛,排尿困難。體檢見恥骨上膨隆、可捫及囊性包塊,叩診呈實音,有壓痛。原因包括機械性梗阻和動力性梗阻。

(2)護理措施:

1)心理護理

2)提供排尿的環境

3)調整體位和姿勢

4)利用條件反射誘導排尿,如聽流水聲、用溫水沖洗會陰。

5)按摩、熱敷:按摩、熱敷病人下腹部,解除肌肉緊張。

6)藥物或針灸:針刺中極、曲骨、三陰交穴等刺激排尿。遵醫囑肌注卡巴膽堿。

7)健康教育

8)遵醫囑采用導尿術。

2.尿失禁

(1)概念:排尿失去控制,尿液不自主流出。尿失禁可分為:真性尿失禁(完全性尿失禁);假性尿失禁(充溢性尿失禁);壓力性尿失禁(不完全性尿失禁)。

(2)護理措施

1)心理護理

2)皮膚護理:保持病人會陰部清潔干燥。床上加鋪橡膠單和中單或使用尿墊;勤更換床單、尿墊、衣褲等;會陰部經常用溫水沖洗;定時按摩。

3)設法接尿:女病人用女式尿壺,男病人用尿壺或陰莖套。

4)必要時用留置導尿管引流。

5)室內環境:定時通風換氣。

6)健康教育

①攝入適當液體:每日白天攝入2000~3000ml液體。

②訓練膀胱功能:定時使用便器。

③訓練肌肉力量:收縮和放松盆底肌肉的鍛煉:取坐位、立位或臥位,試作排尿(排便)動作,先收緊盆底肌肉,再放松,每次10秒左右,連續10遍,每日5~10次,以不疲乏為宜。

(四)導尿術

1.目的

(1)為尿潴留病人放出尿液;使尿失禁病人保持會陰清潔干燥。

(2)協助臨床診斷,如留取無菌尿標本;測量膀胱容量、壓力及殘余尿量;進行膀胱和尿道的造影等。

(3)治療膀胱和尿道的疾病,對膀胱腫瘤病人進行化療等。

2.操作要點

(1)女病人導尿術:

1)仰臥屈膝位,兩腿自然分開,暴露外陰。

2)初步消毒:原則-由上至下、由外向內。順序:陰阜、兩側大陰唇、兩側小陰唇、尿道口,尿道口至肛門。

3)再次消毒:原則-由上向下、由內向外。順序:尿道口、兩側小陰唇、尿道口。

4)張口呼吸,導尿管插入尿道4~6cm,見尿流出后再插入1~2cm。

5)如留尿培養標本,用無菌標本瓶或試管接取中段尿5ml。

(2)男病人導尿術:

1)提起陰莖,使之與腹壁成60°(恥骨前彎消失)。

2)導尿管輕輕插入尿道20~22cm左右,見尿液流出后再插入2cm。

3)若插導尿管遇阻力,稍待片刻,深呼吸,緩緩插入,切忌用力過大。

01導尿管終點應保留的部位是:膀胱。

02導尿時提起陰莖消失的彎曲是:恥骨前彎。

03導尿經過哪個部位時,應注意囑患者深呼吸,緩緩插入,切忌用力過大:尿道內口、膜部、尿道外口。

3.注意事項

(1)嚴格執行無菌操作,預防泌尿系統感染。

(2)解釋和溝通,保護病人自尊;遮擋環境,維護病人隱私。

(3)動作輕柔。

(4)如導尿管誤插入陰道,立即拔出,更換導尿管后再插入。

(5)對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人,第一次放尿不超過1000ml。以防血壓下降,出現虛脫,亦可因膀胱內壓突然降低,導致膀胱黏膜急劇充血而引起血尿。

(五)導尿管留置術

1.目的

(1)用于搶救危重、休克病人時能準確記錄尿量、測量尿比重。

(2)盆腔內器官手術前引流出尿液,避免術中誤傷。

(3)患泌尿系統疾病手術后便于引流及沖洗,減輕手術切口的張力,促進愈合。

(4)對于截癱、昏迷、會陰部有傷口者保持會陰部清潔、干燥,預防壓瘡,對尿失禁病人還可進行膀胱功能的訓練。

2.操作要點

(1)膠布固定法

(2)氣囊固定法:見尿再插入7~10cm。再根據導尿管上注明的氣囊容積,向氣囊內注入等量0.9%無菌氯化鈉注射液,輕拉有阻力感,可證實導尿管已經固定。

(3)將集尿袋妥善固定于低于膀胱的高度。

3.護理措施

(2)保持引流通暢

(3)防止逆行感染

1)保持尿道口清潔:消毒尿道口每日1~2次。

2)每日定時更換集尿袋,及時排空并記錄。

3)一般導尿管每周更換一次,硅膠導尿管可酌情適當延長更換時間。

4)引流管和集尿袋不可高于恥骨聯合。

5)多飲水,每日攝入2000ml以上的水分,勤更換臥位。

(4)每周查一次尿常規,發現尿液混濁、沉淀或出現結晶,及時進行膀胱沖洗。

(5)訓練膀胱功能:常采用間歇性夾管方式來阻斷引流,使膀胱定時充盈、排空,以促進膀胱功能的恢復。一般每3~4小時開放一次。

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分享到: 編輯:田田

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